El Ministerio público da por acreditado que:
- El 15 de octubre de 2005 en el Pabellón 16 de la Unidad Nº 28 de Magdalena se inició una pelea entre dos internos
- Que alertados de la situación el encargado de turno y la segunda jefa de guardia se dirigieron hacia el pabellón con personal a su cargo y personal de la División Canes portando escopetas con munición antitumulto. Que ingresaron en dos grupos efectuando disparos
- Que algunos internos reaccionaron tirándose al piso y comenzaron a ser llevados hacia afuera del pabellón, otros se dirigieron hacia el fondo y frente al avance del personal interviniente iniciaron un foco ígneo en el sector de las últimas camas que se propagó rápidamente produciendo nuevos focos.
- Ante ello los agentes penitenciarios se replegaron y cerraron al menos la puerta que divide el pabellón del sector de vigilancia y el pasillo que conduce al patio.
- Los detenidos que quedaron encerrados con el calor y el humo comenzaron a pedir auxilio sin que ninguno de los agentes procediera a prestar la ayuda solicitada
- Los internos que habían sido retirados del pabellón quedaron custodiados y fueron trasladados al patio de visitas (conocido como pic-nic)
- Tras unos minutos otra parte del personal abrió la puerta del sector trasero del pabellón. Por ahí sólo logró salir con vida una persona debido a que los internos se habían trasladado de forma inmediata a la parte frontal a pedir ayuda y el humo impidió que pudieran regresar.
- 10 minutos después de la apertura de esa puerta se procedió a abrir las puertas de emergencia del pabellón lindante Nº 15 en virtud de la presencia de humo y a desalojarlo. El Servicio Penitenciario intentó reducir a los ocupantes de este pabellón que ante los reiterados pedidos de auxilio se dirigieron hacia el siniestro para iniciar las tareas de rescate y hacia los pabellones 17 y 18 en busca de más ayuda.
- Los internos lograron rescatar con vida a Juan Domingo Blanco Recalde y a Cristian Rey Gonzalez, falleciendo éste días después en el H.I.G.A. General San Martín
- Que los agentes penitenciarios “no abrieron la puerta delantera a fin de permitir el escape de las personas que se hallaban en su interior, no obstante su capacidad de hacerlo, desinteresándose de su deber, privando a aquellos (los detenidos) del auxilio que era necesario para sobrevivir, abandonándolos de este modo a su suerte (…) consecuencia de lo cual se produjo el fallecimiento”
A partir de lo acreditado la fiscalía concluye que:
“no cabe duda que todos los imputados efectuaron un aporte objetivo para la realización de acciones u omisiones típicas, pues enervaron toda posibilidad de escape de las personas que quedaron atrapadas (…). No sólo no se dio auxilio inmediato y adecuado que la situación exigía, sino que se imposibilitó en los primeros momentos que hacían a la urgencia del rescate del acceso de terceros a las víctimas”
“Que asimismo ha quedado demostrado que no se dio prioridad al rescate de las personas en forma inmediata, dándosele por el contrario prioridad al traslado y custodia de los internos que habían sido retirados de dicho pabellón y del 15”
“Que las tareas de rescate fueron iniciadas por los propios internos (…). Que los imputados tenían la posibilidad física y real de realizar la acción debida sin poner en riesgo su vida, basta para ello analizar que ninguno de los internos que practicaron acciones de rescate vio peligrar su salud (…). La circunstancia de que no se hayan dado órdenes concretas para obrar en el caso, no excluye per se de la responsabilidad que por el presente acto procesal se endilga a los imputados”
Y se apoya en informes periciales sobre:
Proceso combustivo: “se caracterizó por haber alcanzado altas temperaturas en escaso tiempo que oscilaron entre Los 500 y 600ºC, favorecido por la distribución de las camas, la existencia de ropa en general y aquella colocada entre las mismas en forma vertical y especialmente la presencia de colchones compuestos por espuma de poliuretano sin retardantes de ignición una mayor propagación de las llamas desde el foco de origen, generando en forma inmediata liberación de humos y gases tóxicos y letales consumiendo el oxígeno del ambiente abarcando distintas fases hasta llegar a la autoextinción.
Los peritos coincidieron en que el desarrollo del incendio fue menor a los 40 minutos y determinaron que la incapacitación de las víctimas operó en un período no superior a los diez minutos; que el tiempo del humo en llegar desde el lugar donde se generó a la salida por el frente es de 30 segundos y que la puerta trasera del pabellón fue abierta 2:50 minutos después que el humo sale por el frente del pabellón, siendo demasiado tarde.
En los informes se consignó que en menos de 30 segundos los tóxicos que se generan “producen efectos tales como irritación de ojos y lagrimeo, reducción de la visión, irritación bronquial, estrés por calor, siendo en este periodo temprano la reacción natural de individuos no impedidos intentar extinguir el fuego, avisar o tratar de escapar y que a los dos minutos dichos efectos se encuentran más intensificados. Se produce una gran diseminación de humo que se acumula en el cielorraso formando una capa muy caliente que desciende rápidamente al piso y contiene muy bajos niveles de oxígeno, los que siendo inferiores al 7% se erigen en la primera causa de la incapacitación y muerte”. Que en poliuretanos con agentes retardantes de ignición prácticamente no se genera el tóxico.
Red contra incendios: estaba “conectada al tanque principal que abastece la provisión de agua sanitaria a las distintas unidades, que debido a ello y la distancia existente entre aquél y los dos hidrantes emplazados en el módulo B resultaba necesario presurizar la red para obtener caudal y presión, a pesar de lo cual no sólo las bombas para presurizar los hidarntes no se hallaban conectadas, sino que el flujo de agua había sido derivado a las instalaciones sanitarias”.
“El director de la unidad, quien tenía los deberes a su cargo de supervisión y fiscalización y de informar a la superioridad, comunicaba trimestralmente a la Jefatura del Servicio Penitenciario Provincial, y con conocimiento de la situación real, que la red de incendios de los pabellones de autodisciplina funcionaba correctamente y continuaba con el alojamiento de los internos en dicho pabellón”
Tareas de rescate: De los testimonios de los detenidos se desprende que entre ellos comenzaron las tareas de rescate tratando de abrir las puertas cerradas y efectuando boquetes en las paredes valiéndose de los matafuegos vacíos; que la mayoría de los internos fueron hallados sin vida en el sector cercano a las ventanas, en el sector de las rejas y en el de las duchas; que los cuerpos eran trasladados en mantas hacia sanidad.
Los peritos confirmaron en sus informes que los módulos de autodisciplina de la Unidad Nº 28 no tuvieron final de obra, que las bocas hidrantes no funcionaban, que el empleo de los matafuegos fue ineficaz, que el pabellón no contaba con puertas de escape contra incendios reglamentarias, que se evidencia el accionar anárquico del personal penitenciario y que había colchones de espuma de poliuretano y estopa.